La migraine chez l’enfant 

Un article de Lauren Doyle Strauss et de Scott Otallah

– Publié en mai 2019 dans la revue Practical Neurology –

La migraine est un trouble commun chez l’enfant et l’adolescent. Des découvertes fascinantes ont récemment été faites concernant son diagnostic, sa classification et son traitement dans ces classes d’âge.

CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES CHEZ L’ENFANT

Selon la Classification internationale des céphalées 3ème édition (ICHD-3), publiée en 2018, les critères diagnostiques de la migraine chez l’enfant et l’adolescent âgés de moins de 18 ans sont différents de ceux appliqués chez l’adulte.¹ Dans l’étude de cas présentée ci-dessous (Encadré 1), les symptômes ressentis par la petite Harper ne correspondent pas à ceux indiqués pour diagnostiquer une migraine épisodique sans aura chez l’adulte. Cependant, ils répondent aux critères adaptés à l’enfant (Encadré 2). 

Contrairement à l’édition précédente du classement, qui indiquait une durée minimale d’une heure, l’épisode doit durer entre 2 et 72 heures. Chez l’adulte, la crise de migraine doit durer au moins 4 heures. Il est important de noter que, si un enfant dort pendant un épisode de migraine, le temps passé à dormir est compté dans la durée de la crise. Pour reprendre l’exemple d’Harper, 30 minutes de migraine réveillée, auxquelles s’ajoutent 2 heures de sommeil donnent un épisode qui dure 2h30. Parmi les autres différences entre la migraine chez l’enfant et chez l’adulte, on retrouve la présence éventuelle de photophobie et de phonophobie (par exemple, quand l’enfant se protège de la lumière ou demande aux autres de se taire). Une localisation bilatérale est acceptée, celle-ci étant souvent observée chez l’enfant.

L’ICHD-3 inclut également les coliques du nourrisson parmi les syndromes épisodiques pouvant être associés à la migraine. Les coliques du nourrisson concernent 5 % à 19 % des bébés, avec une fréquence plus ou moins similaire pour les deux sexes. Les causes de la colique du nourrisson restent encore peu comprises, malgré les recherches sur diverses causes de maladies gastro-intestinales. Les coliques du nourrisson ont des conséquences importantes sur la santé, car elles sont associées à différents problèmes comme une diminution de l’allaitement, la dépression post-partum et le syndrome du bébé secoué (Encadré 3). 

Les pères et mères atteints de migraines sont respectivement 2 et 2,5 fois plus susceptibles d’avoir des enfants atteints de coliques.² Une méta-analyse a démontré que la colique du nourrisson est associée à un risque accru de migraine.³ D’autres études sont nécessaires pour déterminer si la colique du nourrisson peut être officiellement considérée comme un trouble associé à la migraine, et si les traitements contre la migraine peuvent être prescrits dans ce cas. 

Localisation occipitale : la prudence toujours de mise ? 

De nombreux neurologues ont constaté qu’une douleur principalement occipitale chez l’enfant serait potentiellement signe d’une céphalée secondaire due à des lésions intracrâniennes : élément qui est précisé dans l’ICHD-3.¹ Cette information est tirée d’une étude menée sur les enfants se présentant aux urgences pour un mal de tête, qui a révélé que très peu d’entre eux se plaignaient d’une douleur occipitale. Dans cette étude, les individus atteints de douleurs occipitales et de lésions intracrâniennes présentaient d’autres signes objectifs lors de leur examen neurologique.^4, 5 Cependant, une étude rétrospective plus récente basée sur 308 dossiers patients a révélé que les imageries neurologiques des enfants atteints d’une douleur occipitale seule (7 %), ou accompagnée d’une autre céphalée (14 %), n’étaient pas plus susceptibles de montrer des signes de pathologies intracrâniennes que les imageries d’autres enfants atteints de céphalées touchant d’autres endroits. Les auteurs en ont conclu qu’en l’absence d’antécédents préoccupants ou de résultats anormaux lors d’un examen neurologique, la neuro-imagerie pourrait être insuffisante pour la plupart des enfants atteints de douleurs occipitales.⁶ Dans une étude prospective portant sur 314 patients pédiatriques, 39 (soit 12 %) souffraient de douleurs occipitales. Celles-ci étaient dues le plus souvent, non à des lésions intracrâniennes, mais à des syndromes viraux et des céphalées primaires comme la migraine.⁷

TRAITEMENT DE LA MIGRAINE CHEZ L’ENFANT

La migraine peut avoir de lourdes conséquences pour l’enfant qui peut manquer plusieurs jours d’école. La famille elle aussi peut à son tour manquer des journées de travail pour s’occuper de l’enfant. 

Les thérapies comportementales et cognitives 

Pour une grande partie des enfants atteints de maux de tête chroniques, prendre des médicaments et changer de mode de vie ne suffisent pas à contrôler les maux de tête. Plusieurs essais cliniques à petite échelle ont démontré l’efficacité des thérapies comportementales et cognitives (TCC) chez les enfants atteints de migraine.⁸ Dans une étude de grande ampleur, 135 enfants atteints de migraine chronique ont été choisis aléatoirement pour recevoir 2 interventions de 10 semaines. L’une consistait en une TCC et un traitement par amitriptyline. L’autre comportait une éducation thérapeutique aux céphalées et le même traitement par amitriptyline. Au bout de 20 semaines, le nombre de jours de céphalées avait largement plus diminué chez les patients ayant suivi une TCC que chez ceux qui ont reçu une éducation thérapeutique aux céphalées. Les patients ayant suivi une TCC affichaient aussi des scores PedMIDAS (Échelle PedMIDAS mesurant l’évaluation de l’impact fonctionnel des céphalées chez l’enfant) largement inférieurs.⁹ Des analyses ultérieures ont démontré que les enfants ayant participé à l’étude avaient une meilleure adhérence à leur traitement.¹⁰ Cependant, sur les 398 enfants sélectionnés, 57 % ont refusé de participer.⁹ Une méta-analyse rassemblant 14 études a montré que, après 3 mois de TCC, le nombre de céphalées avait baissé d’au moins 50 %. Ces progrès ont été maintenus jusqu’à 12 mois après l’expérience, soutenant donc l’efficacité de la TCC pour les enfants atteints de migraines.⁸ Malheureusement, plusieurs obstacles empêchent de nombreux enfants atteints de maux de tête ou de douleurs chroniques d’accéder à la TCC. On déplore notamment un manque de personnes compétentes pour administrer cette thérapie, les conditions de remboursement par la sécurité sociale, la disponibilité des familles, et un manque de volonté de participer à ces thérapies.^11-13 Plusieurs tentatives ont été faites pour pallier le manque de praticiens compétents, notamment par la téléconsultation et d’autres outils en ligne. Un essai contrôlé randomisé pilote sur la TCC, administrée en ligne chez les enfants, a démontré que cette approche était peu efficace.¹⁴ Une méta-analyse sur la TCC en ligne chez les enfants et adolescents atteints de douleurs chroniques a certes montré des progrès dans divers domaines par rapport à leur niveau prétraitement, mais ceux-ci étaient statistiquement peu significatifs. Dans cette analyse, seuls les comportements protecteurs parentaux se sont améliorés de manière significative pour les enfants ayant suivi une TCC par rapport au reste de l’échantillon.¹² De plus amples recherches sont nécessaires dans ce domaine, mais la promotion de la TCC par les médecins pourrait contribuer à rendre celle-ci plus accessible.

Traitements médicamenteux 

Les études concernant les traitements préventifs et médicaments à action immédiate communément utilisés chez les enfants sont peu nombreuses. La plupart d’entre elles sont réalisées à petite échelle et ne comparent pas les différents médicaments entre eux. Par conséquent, seuls quelques médicaments ont été approuvés par l’Agence américaine des médicaments (Food and Drug Administration, ou FDA) pour le traitement de la migraine chez l’enfant (Tableau 1). L’Académie américaine de neurologie (American Academy of Neurology) est en train d’élaborer les recommandations médicales en matière de traitements préventifs et à action immédiate chez l’enfant. 

L’étude CHAMP^a  est la première étude de grande ampleur à évaluer l’efficacité des différents traitements quotidiens prescrits aux enfants atteints de migraine.¹⁵ Il s’agit d’une étude clinique multicentrique randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo. Elle a été menée sur trois groupes d’enfants âgés de 8 à 17 ans. Un groupe était traité à l’amitriptyline (1 mg/kg/jour), un autre au topiramate (2 mg/kg/jour), et le dernier au placebo. Les trois groupes de participants, dont ceux auxquels on administrait un placebo, affichaient les mêmes progrès sur une période de 6 mois. L’étude a été interrompue prématurément, pour cause de futilité ; ceci dit, aucune différence n’a été constatée entre les participants plus jeunes ou plus âgés. À l’inverse, un plus grand nombre d’effets secondaires s’est manifesté chez les participants traités au topiramate. À l’avenir, la recherche pourrait se concentrer sur la génétique des individus ainsi que sur d’autres pathologies associées qui pourraient déterminer chez quels enfants ces médicaments sont efficaces. 

Il n’existe pas de médicaments préventifs quotidiens approuvés par la FDA pour traiter la migraine chez l’enfant de moins de 12 ans. Bien que son utilisation pour ce groupe d’âge n’ait pas été approuvée par la FDA, la cyproheptadine est le traitement préventif quotidien le plus couramment prescrit aux enfants de moins de 12 ans. La cyproheptadine est un antagoniste de la sérotonine et de l’histamine, aux effets anticholinergiques. 

Lorsqu’il est question de choisir un médicament de crise ou de secours pour votre enfant, il est important de savoir s’il est capable d’ingérer des pilules ou non lors d’une migraine (celle-ci pouvant provoquer des vomissements, par exemple). De nombreux médicaments sont disponibles sous forme non orale (Tableau 2). Les triptans peuvent être utilisés sans risque par les enfants et les adolescents. En règle générale, il est recommandé de commencer le traitement à la dose la plus faible disponible. 

Pour assurer une efficacité optimale des médicaments de crise ou de secours, assurez-vous qu’ils soient pris le plus tôt possible après le début du mal de tête : votre enfant doit donc pouvoir prendre ses médicaments à l’école. Tournez-vous vers l’établissement de votre enfant pour connaître les démarches nécessaires pour mettre en place une « procédure » en cas d’épisode de migraine. Cette procédure peut être appliquée à la maison comme à l’école, et peut fournir des indications quant au moment auquel prodiguer des soins d’urgence.^16, 17 Pour les parents inquiets des effets secondaires, il est possible d’essayer un traitement à la maison (même en l’absence de maux de tête) pour surveiller les effets secondaires avant de l’administrer à l’école. 

Les anticorps monoclonaux bloquant les CGRP (peptides liés au gène de la calcitonine) ou leurs récepteurs ont récemment été approuvés par la FDA comme traitement contre la migraine ou l’algie vasculaire de la face chez l’adulte.¹⁸ Ceux-ci constituant une alternative efficace avec un mécanisme d’action novateur, il sera important d’évaluer l’efficacité et la sécurité des anticorps anti-CGRP chez l’enfant atteint de céphalées. Le processus a déjà été lancé, mais il faudra peut-être des années avant de connaître les résultats définitifs. Pour l’heure, un document consensuel d’experts a été publié par la section de la Société américaine des migraines (American Headache Society) consacrée aux céphalées chez l’enfant et l’adolescent. Ce document informe sur les pièges auxquels les prescripteurs doivent faire attention en l’attente de données plus définitives. Tous les anticorps monoclonaux comportent un risque d’immunogénicité pouvant déclencher une anaphylaxie ou des réactions allergiques plus légères. L’une des problématiques les plus importantes concerne les interactions entre les anticorps monoclonaux et le système nerveux central chez l’enfant. On parle notamment des éventuels effets sur la croissance des os, le gain de poids, le renforcement du système immunitaire, ainsi que la santé cardiovasculaire.¹⁹ On remarque aussi un taux de réponse élevé aux placebos chez les enfants atteints de migraines¹⁵, notamment quand il s’agit d’injections plutôt que de comprimés.^20, 21 Les experts s’accordent à dire que ces traitements devraient être réservés aux adolescents postpubertaires atteints de migraines très fréquentes et de handicaps liés à la migraine, avec quelques rares exceptions.

La neuromodulation 

Les techniques de neuromodulation constituent aujourd’hui une alternative non médicamenteuse pour traiter ou prévenir la douleur. Ces dispositifs peuvent être utilisés indépendamment ou en conjonction avec d’autres traitements afin d’éviter les interactions pharmacologiques et les effets secondaires courants des traitements médicamenteux. ²² La stimulation magnétique transcrânienne à pulsation unique est l’unique dispositif de neuromodulation indiqué pour le traitement aigu et préventif de la migraine chez les adolescents de plus de 12 ans.

Sur 850 enfants répartis au travers de 28 études, l’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne (à pulsation unique ou en paires d’impulsions) pour toute indication (épilepsie, dépression ou chez un participant témoin) n’a provoqué aucune crise d’épilepsie ou autres effets indésirables.²³ Les champs magnétiques générés par ces dispositifs sont similaires à ceux des IRM (de 1,5 à 2 teslas). Le volume de son produit est de 100 à 120 dB, ce qui s’apparenterait (voire même serait inférieur) au volume ressenti par un enfant écoutant de la musique ou exposé au bruit ambiant.

Lors d’une étude menée sur des adolescents âgés de 12 à 17 ans, la stimulation magnétique transcrânienne à pulsation unique a été utilisée pour tenter de prévenir et de mettre fin à un épisode de migraine. Au début de l’étude, les participants devaient d’abord délivrer 2 pulsations, attendre 15 minutes, puis délivrer à nouveau 2 pulsations, le tout deux fois par jour. Sur les 21 participants inscrits à cette petite étude, 19 ont complété une évaluation de référence, et 12 sont arrivés au bout de l’étude. L’utilisation de cette technique de neuromodulation s’est avérée faisable pour ce groupe d’âge et acceptable avec un taux d’observance globalement élevé une fois l’administration du traitement devenue plus efficace. L’attente de 15 minutes s’est toutefois avérée difficile pour ce groupe d’âge, notamment les jours d’écoles, et a été abandonnée. Une fois ce changement réalisé, le taux de participants arrivant jusqu’au bout de l’étude était passé de 31 % (4/13 participants) à 88 % (7/8 participants). Plus important encore est le fait qu’aucun effet secondaire majeur n’a été recensé, et seulement 2 participants ont signalé une légère gêne pendant le processus.²⁴ 

CONCLUSIONS 

Les maux de tête sont fréquents chez les enfants et les adolescents, et sont le plus souvent dus à une céphalée primaire, telle que la migraine. Les découvertes fascinantes concernant le diagnostic, la classification et les possibilités de traitement permettront d’aider au mieux les jeunes patients. Rendre les différents traitements, notamment la TCC, plus accessibles aux enfants est un objectif qui en vaut la peine. Les nouveaux traitements aux résultats prometteurs chez les adultes se feront rapidement une place dans les pratiques cliniques, avec ou sans l’approbation de la FDA. Il faudra donc faire constamment preuve de vigilance pour identifier les effets particuliers que peuvent avoir ces traitements chez l’enfant et l’adolescent. 

Note : Cet article traite des recommandations de traitements de la migraine chez les enfants aux États-Unis. Vous pouvez retrouver les recommandations françaises sur le site de la Haute Autorité de Santé.

Traduit de l’anglais par Théo Delaunay, étudiant en 2ème année du master TSM (Traduction Spécialisée Multilingue) du département LEA de l’Université de Lille, dans le cadre de la validation de sa matière “Traduction bénévole”. Relu par Morgane Rivera Vargas, bénévole à l’association La Voix des Migraineux.

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Source  : https://practicalneurology.com/articles/2019-may/migraine-in-children 

Mis en ligne le 16 avril 2024.